Wichtige Informationen zum Antragsverfahren

Sowohl die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als auch das Bundessozialgericht haben die Adipositas mittlerweile als chronische Krankheit anerkannt. Eine adipositaschirurgische Operation ist eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen, auf die der gesetzlich Krankenversicherte einen Leistungsanspruch hat. Dieses hat das Bundessozialgericht im Jahre 2003 in einem wegweisenden Urteil festgestellt.

Trotzdem wird die Kostenübernahme für die chirurgische Therapie nur im Einzelfall durch die Krankenkasse genehmigt. Vor der Kostenübernahme sind die Krankenkassen verpflichtet zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Operation erfüllt sind. Diese Prüfung übernimmt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK).

Der Kostenübernahmeantrag

Der Kostenübernahmeantrag muss von Ihnen selbst bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse gestellt werden. Die hierfür erforderlichen Unterlagen stellen Sie im Laufe der multimodalen Therapie zusammen, das Behandlungsteam aus Ihrem Adipositas-Chirurgen, unsere Ernährungsberater, Selbsthilfegruppenleitung und Hausarzt unterstützen Sie dabei.

Im Anschluss werden die Unterlagen in der Sprechstunde gesichtet, bei Vorliegen aller Voraussetzungen und Unterlagen erstellt ihr Adipositas-Chirurg eine gutachterliche Stellungnahme, die Sie zusammen mit dem Kostenübernahmeantrag bei ihrer Krankenkasse abgeben. Sprechen Sie mit ihrem Sachbearbeiter. Durch das Gespräch erhält der Sachbearbeiter bereits einen persönlichen Eindruck von Ihrer Lage.

Erforderliche Unterlagen zum Kostenübernahmeantrag:

• Persönliches Antrags- bzw. Motivationsschreiben mit folgendem sachlichen Inhalt:
• Persönliche Daten
• Name, Geburtsdatum, Größe / Gewicht / BMI / bisheriger Gewichtsverlauf
• WAS wird beantragt?
• WARUM? Realistische, sachliche und stichpunktartige Formulierung der übergewichtsbedingten Einschränkungen im Alltag und Beruf (wie z.B. Schmerzen, Medikamente, Bewegungseinschränkungen bzw. -unfähigkeit, erschwerte Körperpflege, Behinderung bei Benutzung eines PKWs oder öffentlicher Verkehrsmittel, verminderte Teilhabe am öffentlichen Leben, drohende Berufsunfähigkeit, etc.).
• Es soll für den Kostenträger deutlich erkennbar sein, dass ausreichende Kenntnisse und Informationen bestehen über die Möglichkeiten, Chancen und Risiken einer Operation, sowie die lebenslange notwendige Nachsorge einer Adipositas-Operation sowie
• Eine ausreichende persönliche Motivation und Bereitschaft (Compliance) vorhanden ist zur dauerhaften Änderung Ihres Lebensstils in Bezug auf Ernährung, Bewegung und Verhalten
• Persönlicher Diätlebenslauf mit Gewichtsverlauf:
• Mit möglichst genauen Angaben über Art, Zeitpunkt, Dauer, Erfolg / Misserfolg aller in der Vergangenheit durchgeführten Diäten
• Evtl. Nachweise beifügen, z.B. WeightWatchers, MetabolicBalance, Hausarzt, usw.
• Nachweis einer aktuell absolvierten Ernährungstherapie und Bewegungstherapie im Sinne der Multimodalen Konzepts (MMK):
• Über einen Zeitraum von mind. 6 Monaten bei zertifizierter Ernährungsberaterin, Diätassistentenin oder Ökotrophologe. (In Ausnahmefällen sog. primärer Indikation mind. 3 Monate Ernährungstherapie)
• Ernährungsprotokoll, 14 Tage am Anfang und 14 Tage zum Ende der Maßnahme
• Bewegungstherapie (Nachweis über 150 Min. Bewegungsaktivität pro Woche), z.B. Eigenübungen, Physiotherapie, Reha-Sport, Fitness-Studio, VHS-Kurse, Aquajogging, Wassergymnastik, Nordic-Walking, etc.
• Hausärztliche Stellungnahme zum bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf.
• Bei Vorliegen eines Diabetes mellitus ist die Stellungnahme des behandelnden Diabetologen notwendig (obligat bei metabolischer Indikationsstellung zur Operation)
• Aktuelle Medikamentenliste
• Ausschluss einer endokrinologischen Ursache der morbiden Adipositas durch aktuelle Laborwerte (fT3, fT4, TSH, Cortisol, ACTH, HbA1c). Diese dürfen nicht älter als 3 Monate sein.
• Psychiatrische/psychotherapeutische Stellungnahme
• Ausschluss von primär behandlungsbedürftigen Essstörungen oder schwerer psychischer Erkrankungen, die eine Kontraindikation zur operativen Behandlung darstellen könnten
• Im Bedarfsfall Einleitung einer geeigneten Psycho- oder Verhaltenstherapie bzw. Nachweis einer laufenden Therapie und deren Fortführung
• Befundberichte / Arztbriefe behandelnder Fachärzte zur morbiden Adipositas und relevanter Begleiterkrankungen (z.B. aus Ambulanz, Rehabilitationeinrichtung, Facharzt Orthopäde, Kardiologe, Pulmologe etc.)
• Aktueller Befund einer Magenspiegelung (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, ÖGD), nicht älter als 3 Monate. Im Falle einer diagnostizierten Magenschleimhautentzündung (Gastritis) durch Helicobacter pylori (säurefestes Stäbchenbakterium) bitten wir um eine Erradikationsbehandlung und anschließenden Nachweis eines Hp-negativen Befundes (mit Gastroskopie oder C2-Atemtest)
• Bescheinigung der Selbsthilfegruppe (optional)

Nach Durchsicht der Unterlagen erstellt der behandelde Chirurg im Adipositaszentrum ein Gutachten, welches dem Patienten zur Einreichung bei der Krankenkasse zugesendet wird.

Die Bearbeitung seitens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) dauert meist 4 – 5 Wochen. Nach positivem Bescheid seitens der Krankenkasse erfolgt die Vereinbarung eines Operations-Termins. Im Falle einer sog. Primärindikation wird ebenfalls ein Gutachten erstellt, jedoch kann im selben Rahmen ein OP-Termin, ohne vorherige Zusage der Krankenkasse, festgelegt werden. Sollten die mitgebrachten Unterlagen nicht vollständig sein, erfolgt die Antragstellung erst dann, wenn diese komplettiert sind.