Endoskopische Operationen haben in den letzten 25 Jahren die Chirurgie revolutioniert

Schlüssellochchirurgie – ein Meilenstein auch in der Allgemein- und Viszeralchirurgie - selbst Darmkrebsoperationen minimal-invasiv möglich

von Chefarzt Dr. Christoph Seidlmayer

Leiter des zertifizierten Darmkrebszentrums am Bonifatius Hospital Lingen

Schon immer war es der Traum von Chirurgen und Patienten, durch die Körperoberfläche hindurch ins Innere des Körpers zu sehen und dort schonende Eingriffe durchzuführen. Erste Endoskope wurden bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts konstruiert. Die stürmische Entwicklung der endoskopischen Chirurgie war aber erst möglich, nachdem die Fortschritte der Technik die Voraussetzungen dafür geschaffen hatten. Es mussten ja leistungsfähige Optiken und Videosysteme, aber auch für die besonderen Verhältnisse angepasste Arbeitsinstrumente zur Verfügung stehen. 1989 war es dann so weit, dass in Deutschland die erste Gallenblasenentfernung über eine Bauchspiegelung durchgeführt wurde; damals eine Sensation, heute alltägliche Routine. Seither hat sich die endoskopische Technik ständig weiterentwickelt, und es gibt kaum mehr eine Operation, die nicht, zumindest prinzipiell „durchs Schlüsselloch“ möglich wäre.

Bitte keine Mißverständnisse! Auch eine laparoskopische Operation ist eine „richtige“ Operation! Anders ist „nur“ der schonende kleine Zugang durch die Bauchdecke. Im Inneren gleicht die Operation im Wesentlichen dem konventionellen Vorgehen. Die Vorteile sind aber eindeutig nachweisbar: weniger Schmerzen, schnellere Erholung, kürzere Arbeitsunfähigkeit, weniger Wundinfekte, weniger Narbenbrüche bei bestimmten Operationen auch die exaktere Durchführbarkeit der Operation und bessere Kosmetik.

Es gibt keinen „natürlichen“ Zugang zur Bauchhöhle, es muß also „geschnitten“ werden, um „hineinzukommen“. Die Bauchhöhle wird mit CO2-Gas „aufgeblasen“, um so Platz zu erhalten, um sehen und arbeiten zu können. An die Optik, die in die Bauchhöhle eingeführt wird, ist eine Videokamera angeschlossen, die das Bild auf einen Bildschirm überträgt. Standard ist heute modernste „high definition“-Videotechnik (HDTV), die durch eine hohe Bildauflösung eine optimale Darstellung garantiert und damit komplizierte Operationen überhaupt erst ermöglicht. Die Arbeits-Instrumente werden über weitere kleine Schnitte eingeführt. Zum optimalen Sehen und Arbeiten ist ein größerer Abstand der Zugänge vom Operationsgebiet und voneinander notwendig, daher liegen die kleinen Schnitte oft auch weit von eigentlichen Operationsgebiet entfernt, z.B. an der anderen Bauchseite.

Die Instrumente sind für den speziellen Einsatz angepasst, entsprechen aber prinzipiell den „Klassikern“, also Scheren, Pinzetten, Klemmen usw. Für die Nahtverbindung (Anastomose), aber auch für die Durchtrennung und den Verschluss von Magen und Darm „in einem Arbeitsgang“ gibt es spezielle Klammergeräte („Stapler“), die auch abgewinkelt werden können. Für den sicheren Verschluss von Blutgefäßen, aber auch Gallengängen gibt es Clips, die mit speziellen Zangen gesetzt werden. Sicheres Operieren setzt die rasche Durchtrennung des Gewebes ohne Blutung voraus. Daher sind Hochfrequenz-(oder Ultraschall-Gefäßversiegelungsinstrumente unverzichtbar. Trotz der Hilfe dieser Apparate muss der endoskopische Chirurg bei bestimmten Operationen (z.B. Zwerchfellbrüchen, Magenbypass) immer noch „mit Nadel und Faden“ nähen – im Inneren des Körpers unter Kamerasicht, was eine ganz besondere Fingerfertigkeit voraussetzt!

Zur Verstärkung der Bauchwand bei Hernienoperationen („Brüchen“) werden Kunststoffnetze verwendet. Bei Leistenbrüchen wird das Netz vor das Bauchfell gelegt, bei Bauchwandbrüchen meist unter das Bauchfell. Um Verwachsungen zu vermeiden, sind diese Netze speziell beschichtet. Bis das Netz an der Bauchwand festgewachsen ist, wird es von resorbierbaren Stiften gehalten. Manchmal kann das entfernte Organ (z.B. die Milz) so zerkleinert werden, dass es trotz seiner Größe ohne einen Bauchschnitt aus dem Körper herausgeholt werden kann. In den meisten Fällen aber verbietet sich dieses Vorgehen, auch weil dann eine feingewebliche Beurteilung, z.B. bei Tumoren, nicht mehr möglich ist. Für die Bergung (z.B. von Darm) muss schließlich ein kleiner Bauchschnitt angelegt werden, oft in der Mitte des Unterbauches oberhalb des Beckenknochens.

Bei aller Technik: Nicht alles ist laparoskopisch möglich! Manchmal zeigt es sich auch erst während der Operation, dass z.B. wegen Verwachsungen aber auch schweren Entzündungen oder anderer Schwierigkeiten auf einen Bauchschnitt „umgestiegen“ werden muss. Hier geht die Sicherheit immer vor!

Heute sind endoskopische Operationen unter anderem bei der Entfernung der Gallenblase, des entzündeten Wurmfortsatzes und bei der Versorgung vieler Bauchwandbrüche („Hernien“) nicht mehr weg zu denken. Auch viele Krebsoperationen, gerade bei Darmkrebs, sind endoskopisch. Regelmäßig werden auch Eingriffe bei Übergewicht (bariatrische Operationen) endoskopisch durchgeführt. Andere operative Disziplinen, wie die Gynäkologie und die Urologie, nutzen ebenfalls regelmäßig diese Techniken.

 

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